BrustkrebswissenFrüherkennung & Diagnose

Erstbefundung

Wenn mit der Mammografie oder auch bei der Abtastung der Brust ein verdächtiger Befund entdeckt wurde, kommt zur weiteren Abklärung neben einer Mammografie zunächst eine Ultraschalluntersuchung zum Einsatz. Mit ihr lassen sich vor allem Zysten – flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, die beim Tasten auch als Knoten erscheinen können – sehr gut erkennen. Lymphknoten, die wegen der Einwanderung von Krebszellen aus der Brust oder aufgrund einer Entzündung vergrößert sind, können mit diesem Verfahren ebenfalls gut erfasst werden. Darüber hinaus können mit der Ultraschalluntersuchung auch die inneren Organe des Bauchraumes untersucht werden. Manche Veränderungen lassen indirekt auf das Vorhandensein eines Tumors schließen.

Eine Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie = MRT) der Brust wird empfohlen, wenn weder Mammografie noch Ultraschall einen klaren Befund ergeben oder bei besonders gefährdeten Frauen. Dieses Verfahren sollte aber nur von sehr erfahrenen Experten durchgeführt und beurteilt werden, da dieses hochempfindliche Verfahren oftmals falsch positive Befunde liefert (fälschlicherweise ein bösartiger Befund diagnostiziert wird).

Mit keinem der bildgebenden Verfahren lässt sich sicher feststellen, ob eine gefundene Veränderung gut- oder bösartig ist. Dies ist nur durch eine feingewebliche (histologische) Untersuchung einer Gewebeprobe aus dem verdächtigen Bezirk möglich (Biopsie). Diese sollte möglichst von einem erfahrenen Arzt z.B. an einem Brustzentrum gemacht werden.

Ohne eine eindeutige Aussage über die Gut- oder Bösartigkeit des Befundes (Dignität) sollte in einer fortschrittlichen Brustmedizin keine Brustoperation durchgeführt werden. Durch den Einsatz von bildgebenden Methoden in Verbindung mit der Entnahme von Gewebeproben ist dies heutzutage, wie in Leitlinien gefordert, möglich.

Hier antwortet die Expertin

Frage: Bei mir wurde vor 10 Tagen im Rahmen des Mammographie-Screenings Brustkrebs diagnostiziert. Da ich gelesen habe, dass das Kernspin der Brust noch genauer ist, bat ich um eine solche Untersuchung. Sie wurde mir mit der Bemerkung verweigert, dass der Brustkrebs bei mir „sonnenklar“ ist. Was kann ich tun, wenn ich dennoch vor meiner Operation so ein Kernspin der Brust möchte?
Petra Z. aus München

Antwort der Expertin: Gerade dann, wenn schon alles „sonnenklar“ ist, wenn also anhand von Mammographie und/oder Sonographie der Verdacht auf Brustkrebs geäußert wurde oder wenn der Tumor bereits anhand einer Biopsie (Gewebeentnahme) feingeweblich gesichert wurde, ist die MRT (das „Kernspin“) wichtig und medizinisch notwendig. Aus vielen Vergleichsstudien ist seit vielen Jahren bekannt, dass die MRT in einer solchen Situation (Brustkrebs wurde diagnostiziert und soll operiert werden) bei einem großen Teil der Frauen (etwa 20%-25%) zusätzliche Befunde sichtbar macht, die weder mit der Mammographie, noch mit dem Ultraschall zu erkennen sind.

So kann es zum Beispiel sein, dass die wirkliche Größe eines invasiven Karzinoms in Mammographie und Sonographie unterschätzt wurde, und dann buchstäblich quer durch den Tumor operiert wird. Oder dass ein Tumor sich zusätzlich in den Milchgängen ausbreitet, ohne dass die Mammographie oder der Ultraschall dies hätten vermuten lassen. Es kommt auch vor, dass in der Mammographie anhand von Mikroverkalkungen ein DCIS (duktales in situ carcinom – d. h. eine Brustkrebsvorstufe) diagnostiziert wurde und sich dann bei der Operation zeigt, dass dieses DCIS viel ausgedehnter ist als der in der Mammographie sichtbare Mikrokalk. Denn oftmals entwickelt nur ein kleiner Teil des DCIS solche Verkalkungen, während der größere Anteil keine Verkalkungen aufweist und damit in der Mammographie unsichtbar bleibt.

In all diesen Fällen werden die Operationsgrenzen (Resektionsgrenzen) unweigerlich zu klein gewählt. Und dann muss wieder operiert werden, um „tumorfreie Ränder“ herzustellen. Diese ungeplanten Nachresektionen sind für die betroffenen Frauen sehr belastend, zudem ist das kosmetische Ergebnis dadurch oftmals schlechter, als wenn primär ein adäquates (größeres) Gewebsareal entfernt worden wäre.

Diese Nachresektionen erfolgen quasi „blind“, da solche Tumoranteile während der Operation weder ertastbar noch sichtbar sind – auch dann nicht, wenn man die Brust aufschneidet und hineinschaut. Dies alles führt dazu, dass oftmals auch nach einer zweiten Operation immer noch tumorpositive Geweberänder festgestellt werden und letztlich die Brust komplett entfernt werden muss (Mastektomie). Weiß man dagegen vorher genau, von wo bis wo in der Brust der Tumor oder eine Brustkrebsvorstufe reicht, kann man gezielt z.B. das gesamte betroffene Segment bereits in der ersten Operation entfernen – ein blindes Herumoperieren an einem unsichtbaren Tumoranteil entfällt.

Aber es gibt noch ein weiteres, zusätzliches Argument für die MRT zur Operationsplanung: Es kann sein, dass – neben dem bekannten, mittels Mammographie oder Sonographie diagnostizierten „sonnenklaren“ Karzinoms – noch an ganz anderer Stelle in derselben oder in der anderen Brust ein weiteres Karzinom wächst, das aber mit Mammographie und Sonographie nicht zu erkennen ist. Diese Karzinome können ohne prä-operative MRT überhaupt nicht bemerkt werden, da an dieser Stelle nicht operiert wird und damit auch der Pathologe nicht helfen kann.

Sie haben also unbedingt recht: Ein MRT sollte heutzutage stets Bestandteil der Operationsplanung sein. Mittlerweile hat die Empfehlung, vor einer Brust-Operation eine MRT durchzuführen, auch Eingang in die sogenannte „S3-Leitlinie“ gefunden. Dessen ungeachtet weigern sich die gesetzlichen Krankenkassen nach wie vor, die Kosten der prä-operativen MRT zur Operationsplanung – auch bei gesichertem Brustkrebs! – zu übernehmen. Dies erfüllt meiner Ansicht nach den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung. Die Krankenkassen fordern, dass wir – die Ärzte – zunächst belegen müssten, dass durch die verbesserte Diagnostik und Operationsplanung irgendwann auch weniger Frauen an Brustkrebs sterben.

Was für Sie als Patientin wichtig ist:

  • Bestehen Sie auf eine prä-operative MRT. Lassen Sie sich nicht abspeisen mit „Wir wissen doch schon, dass Sie Brustkrebs haben“. Das ist in etwa so richtig wie das Argument „Wir wissen doch, dass Sie nach Berlin fahren wollen – wozu brauchen wir dann noch einen Stadtplan?“.
  • Wenn dies nicht fruchtet: Wechseln Sie zu einem Brustzentrum, das die präoperative MRT bei allen Frauen ungeachtet des Versicherungsstatus (quasi auf eigene Kosten) anbietet.
  • Wenn Sie dies nicht finden, wenden Sie sich an einen Radiologen und fragen Sie ihn, ob er die Untersuchung zu Selbstkosten (etwa 300 Euro) bei Ihnen durchführen kann.
  • Prüfen Sie aber unbedingt, ob die Einrichtung, die die prä-operative MRT anbietet, diesbezüglich ausreichend Expertise anbieten kann.

So oder so: Stellen Sie sicher, dass die Einrichtung, die die prä-operative MRT anbietet, auch die Möglichkeit hat, Befunde, die nur in der MRT sichtbar sind, mittels MR-gesteuerter Vakuum-Biopsie histologisch abzuklären. Nichts ist schlimmer als die Situation, dass ein Befund nur in der MRT zu erkennen ist, d.h. in Mammographie und Sonographie unsichtbar ist, und dann keine Möglichkeit angeboten wird, diese Befunde vor der Operation histologisch abzuklären.